Japan ※は必須項目ですので必ずご記入ください 参加区分※（弁当・茶付き） ドクター会員 ¥10‚000 ドクター非会員 ¥20‚000 コデンタル会員 ¥3‚000 コデンタル非会員 ¥5‚000 アカデミック（大学医局員） ¥7‚000 本参加登録後、決済へお進みください 懇親会 ¥8,000※（先着80名） いずれかを選択してください 参加する 参加しない 登録者情報 氏名※ 姓 名 姓（ふりがな） 名（ふりがな） 出身大学 / 学校※ 勤務先住所※ 〒 - ※半角 所属 / 勤務先※ お役職 / 職種※ 連絡先情報 メールアドレス※ ※半角英数字 メールアドレス（確認）※ ※半角英数字 電話番号※ - - ※半角 備考 症例展示（正会員のみ） 症例展示申し込み※ する しない 症例展示は会員のみです。非会員は症例展示できませんので「しない」にチェックを入れてください コデンタルは「しない」を選択してください 症例展示申し込みをする場合 保定5年〜10年 症例 保定10年〜20年 症例 保定20年以上 症例 合計 症例 第1回大会同様に症例展示のファイル形式は自由です プライバシーポリシー※ 上記登録データは個人情報保護法を遵守し、当会の運営及び役員会で承認された活動においてのみ使用されることに同意いたします （プライバシーポリシーはこちら） キャンセルポリシー※ 下記キャンセルポリシーに同意します 払い戻しについては、下記取消料を申し受けます。なお、原則として返金は大会終了後とさせていただきます(返金時の振込手数料は返金額より差し引きます) キャンセル日時 返金額 10/15（火）まで 参加費の全額 10/16（水）以降 返金なし
