大会参加登録フォーム

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    ※は必須項目ですので必ずご記入ください

    参加区分
    (弁当・茶付き)
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    アカデミック会員は年会費免除

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    本参加登録後、決済へお進みください

    懇親会 ¥8,000
    (先着80名)

    いずれかを選択してください

    登録者情報

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    卒業年度 年度
    勤務先住所
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    所属 / 勤務先
    お役職 / 職種

    連絡先情報

    メールアドレス ※半角英数字
    メールアドレス
    (確認)
    ※半角英数字
    電話番号 - - ※半角
    備考

    症例展示(正会員のみ)

    症例展示申し込み

    症例展示は会員のみです。非会員は症例展示できませんので「しない」にチェックを入れてください

    コデンタルは「しない」を選択してください

    症例展示申し込みを
    する場合
    保定5年〜10年
    症例
    保定10年〜20年
    症例
    保定20年以上
    症例
    合計   
    症例

    第1回大会同様に症例展示のファイル形式は自由です

    プライバシー
    ポリシー

    プライバシーポリシーはこちら

    キャンセル
    ポリシー
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    大会参加をキャンセルされる場合は、必ずこちらのお問い合わせフォームまでご連絡ください(お問い合わせ内容にお名前・所属名を併せて記載してください)

    -->

    払い戻しについては、下記取消料を申し受けます。なお、原則として返金は大会終了後とさせていただきます(返金時の振込手数料は返金額より差し引きます)

    キャンセル日時

    返金額

    10/15(火)まで

    参加費の全額

    10/16(水)以降

    返金なし